IZVANMATERNIČNA TRUDNOĆA: Ovo su simptomi koji mogu ukazivati na implantaciju izvan maternice

Učestalost izvanmaternične trudnoće kreće se između 0.25 i 1.4% svih trudnoća. Od 1970. godine učestalost joj je porasla četiri puta, a smrtnost se smanjila deseterostruko, ponajprije zbog rane dijagnoze. Izvanmaternična trudnoća češća je u izvantjelesnoj oplodnji (IVF) i prijenosu zametaka (tzv. embriotransferu) kada učestalost iznosi 2 do 4%.

U normalnim okolnostima oplodnja se događa u jajovodu. Oplođena jajna stanica istodobno se mitotičkim diobama dijeli i putuje prema materištu (maternična šupljina). Šest do sedam dana nakon oplodnje zametak se implantira u materištu. Kod izvanmaternične trudnoće implantacija se događa izvan maternice. U 95% slučajeva izvanmaternična trudnoća smješta se u jajovodu. Vrlo su rijetke lokacije izvanmaternične trudnoće u rodnici, jajniku, trbušnoj šupljini, kao i u vratu maternice (tzv. ektopična trudnoća). Poseban je pojam heterotopična trudnoća, što obuhvaća stanje istodobne unutarmaternične trudnoće i trudnoće smještene u jajovodu.

Razlog zašto se zametak implantira u normalan jajovod i dalje ostaje nepoznat. Problem je jasniji kod jajovoda oštećenih upalnim priraslicama (najčešće uzrokovanih infekcijom Chlamydiom trachomatis) gdje je onemogućen prolazak oplođenoga jajašca u maternicu. Danas poznati čimbenici rizika za izvanmaterničnu trudnoću jesu: prijašnja upala u zdjelici, prijašnja izvanmaternična trudnoća, prijašnji kirurški zahvati na jajovodu, prijašnja operacija u zdjelici, neplodnost, žene starije od 35 godina ili mlađe od 25 godina, intrauterina kontracepcija (spirala). Kontroverzni čimbenici rizika su: postupci medicinski potpomognute oplodnje, urođene anomalije spolnog sustava, miomi, endometrioza, pušenje.

Klinički znakovi

Izvanmaternična trudnoća danas je ginekološka bolest s najviše dijagnostičkih pogrešaka. Raznolikošću simptoma ona oponaša mnogobrojne poremećaje i abnormalnosti rane trudnoće. Izvanmaternična trudnoća imat će različite znakove i simptome ako je u akutnom ili subakutnom obliku.
U akutnom obliku dolazi do prsnuća jajovoda i obilna krvarenja u trbušnu šupljinu. Stijenka jajovoda ne može izdržati proces implantacije zametka koji na posljetku uzrokuje oštećenje krvnih žila te rupturu stijenke praćenu obilnim krvarenjem.
Subakutni oblik izvanmaternične trudnoće susreće se puno češće, u 75 do 80% slučajeva. Pacijentica se žali na jednostranu bol, izostanak menstruacije tijekom nekoga vremena (amenoreja) i oskudno krvarenje na rodnicu.
Bol u donjem trbuhu najčešći je simptom izvanmaternične trudnoće. Najčešće je jednostrana, i to na strani izvanmaternične trudnoće. Često bol ima osobine iznenadnih probadanja. Posebno jaka bolnost, koja se uspoređuje s ubodom nožem, najčešće je znak prsnuća jajovoda i zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.
Krvarenje iz maternice redovit je simptom izvanmaternične trudnoće i bilježi ga se u do 80% slučajeva. Ono je najčešće oskudno, tamnije i drugačije od menstruacijske krvi. Žene najčešće ne mogu točno obilježiti posljednju menstruaciju, nego je poistovjećuju s tim krvarenjem.

Postavljanje dijagnoze

Osnovu suvremene dijagnostike izvanmaternične trudnoće, osim anamnestičkih podataka (podaci o pacijentu, povijest bolesti) i kliničkog pregleda, čine određivanje β-HCG-a u krvi i transvaginalni ultrazvučni pregled.
Humani korionski gonadotropin (β-HCG) hormon je koji je glavni biokemijski glasnik trudnoće. Većina komercijalnih testova na trudnoću detektira u urinu majke upravo taj hormon. Ako pratimo razine toga hormona u krvi, u normalnoj unutarmaterničnoj trudnoći njegova razina brzo raste, te se udvostručuje svakih 1,5 do 2 dana. Kod izvanmaternične trudnoće razina β-HCG-a znatno je niža od one u normalnoj trudnoći. Također, u izvanmaterničnoj trudnoći β-HCG nema pravilan porast, štoviše, često se nalaze njegove iste razine ili blagi pad. Serijsko određivanje β-HCG-a (svaka dva dana) smatra se najpouzdanijim biokemijskim biljegom za normalnu i izvanmaterničnu trudnoću.
Uz β-HCG, transvaginalni ultrazvuk dodatna je metoda u dijagnostici izvanmaternične trudnoće. Ako žena ima pozitivan test na trudnoću, a da pritom nije vidljiva trudnoća u maternici na UZV pregledu, neizravno se postavlja sumnja na izvanmaterničnu trudnoću. Izravna dijagnoza postavlja se nakon što se na pregledu ustanovi trudnoća izvan maternice, najčešće u jajovodu.

Liječenje

Izvanmaterničnu trudnoću možemo liječiti na više načina: ekspektativno (promatranje tijeka bolesti), lijekovima i kirurški. Čim smo sigurni u dijagnozu, potrebno je odabrati plan liječenja poštujući stroge kriterije.
Jedan dio izvanmaterničnih trudnoća neće se razviti do prsnuća jajovoda, nego će imati kroničan tijek (10 do 20%). Nužan je trajni nadzor, ultrazvučni pregledi i kontrola vrijednosti β-HCG-a. U 75% tako odabranih pacijentica možemo izbjeći kirurški zahvat. One moraju ostati u bolnici do trajnog pada β-HCG-a.
U oko 25% rano dijagnosticiranih izvanmaterničnih trudnoća izlječenje možemo postići lijekovima. Njima se uništi trudnoća i pusti da se spontano resorbira. Najviše iskustva imamo s metotreksatom, koji je danas najčešće u uporabi.
Najčešći način liječenja tubarne trudnoće jest kirurški. Pritom se u trbuh ulazi ili klasičnim rezom (laparotomijom) ili minimalno invazivnim pristupom uz pomoć posebne kamere i instrumenata kroz najviše 4 mala reza (laparoskopski). Može se odstraniti čitav jajovod zajedno sa zametkom ili posebnim tehnikama sačuvati jajovod i odstraniti isključivo zametak. Kirurški pristup može biti i opsežniji (odstranjenje jajovoda i jajnika, tzv. adneksektomija, odstranjenje maternice, jajovoda i jajnika, tzv. histerektomija s adneksektomijom), a određen je trenutnim kliničkim stanjem, kao i mnogim drugim čimbenicima: dobi žene, opsegom krvarenja, općim stanjem pacijentice, neplodnošću, reprodukcijskim željama, prvom ili ponovljenom tubarnom trudnoćom, lokalizacijom i veličinom tubarne trudnoće i stanjem u trbušnoj šupljini.

Tekst: Dr. med. Mislav Herman, spec. ginekologije i opstetricije