Utjecaj porođaja na dojenje

Suprotno uvriježenom mišljenju, porođaj utječe na dojenje na mnogo načina. Često zdravstveni djelatnici, ali i budući roditelji, doživljavaju trudnoću i porođaj odvojeno od iskustva dojenja. Istina je da način na koji će žena roditi dijete utječe na način na koji će dojiti dijete. Normalan i prirodan proces porođaja priprema i majku i dijete na dojenje. Oluja hormona koju majčino tijelo stvara tijekom porođaja to omogućuje.

U organizaciji La Leche League, koja promovira i unapređuje dojenje na svjetskoj razini, vjeruju da aktivno sudjelovanje majke u porođaju može utjecati na ishod porođaja, a time i na dojenje. Medicinske intervencije često se izvode rutinski i katkad nepotrebno, ali u određenim situacijama upravo one mogu spasiti život majke i/ili djeteta. Stoga je jako dobro da buduća majka ima saznanja o psihologiji i fiziologiji porođaja, kao i znanja o dojenju, čime će moći smanjiti učinke intervencija u određenim trenucima. Ako je rodilja svjesna važnosti pojedine intervencije i na nju pristane, posljedice su mnogo blaže.

Rutinski postupci u rodilištu

Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) – Odjela reproduktivnog zdravlja i istraživanja pod nazivom Skrb tijekom normalnog porođaja – govore o intervencijama koje se u porođaju ne bi smjele rutinski primjenjivati kao što su klistir, brijanje, infuzija u porođaju, ležeći položaj, primjena oksitocina… Porođaj utječe na majčino psihičko stanje i tjelesni integritet. Na dijete, pak, utječe fizički, farmakološki, psihički i neurološki.

Neka istraživanja govore kako je dovršenje porođaja vakuumskim ekstraktorom snažan pretkazatelj problema s dojenjem nakon porođaja. Jednako tako, loše dojenje može biti znak intrakranijalnog krvarenja.

Primjena lijekova i intervencija tijekom porođaja ima kumulativan i sinergijski učinak. Ipak, tek malobrojna istraživanja potvrđuju povezanost između postupaka u porođaju i uspješnosti dojenja. Kompleksan i nedovoljno istražen fiziološki proces uspostave laktacije općenito se ne smatra podložnim utjecaju lijekova, a sklonost hranjenju bočicom najčešće se smatra posljedicom socijalnih i kulturalnih čimbenika. Najveća prepreka točnoj procjeni utjecaja porođajnih postupaka na dojenje, unatoč činjenici da “majke i bebe čine nerazdvojnu biološku i socijalnu jedinicu” (SZO, 2003.), jest neadekvatna komunikacija između zdravstvenih djelatnika uključenih u porođaj i postnatalnu skrb. Tijekom trudnoće i porođaja različiti se specijalisti fokusiraju ili na majku ili na dijete, a rijetko na oboje. Tako su porodničari i anesteziolozi rijetko uključeni u uspostavu uspješnog dojenja u prvim satima i danima nakon porođaja, a pedijatri su rijetko uključeni u odluke vezane uz fiziološki porođaj. Različiti zdravstveni djelatnici skrbe o trudnici, rodilji i babinjači.

Faktori rizika koji mogu utjecati na dojenje jesu:

• epiduralna anestezija/analgezija,

• instrumentalno dovršenje porođaja,

• indukcija porođaja,

• dugačak i težak porođaj, osobito uz poremećaj rotacije glavice,

• asimetrija glavice i traume.

Kategorije osobitosti porođaja

Karakteristike porođaja koje utječu na dojenje možemo razvrstati u nekoliko kategorija: zrelost novorođenčeta, utjecaj lijekova na središnji živčani sustav, ozljede djeteta pri porođaju i posljedice odvajanja majke od novorođenčeta.

1. Zrelost djeteta jedan je od okidača spontanog početka porođaja. Kada je dijete spremno za život izvan maternice, porođaj sam započinje. Nezrelost sama po sebi i bez ostalih utjecaja, primjerice indukcije porođaja, utječe na sposobnost hranjenja novorođenčeta.

Inducirani porođaj često rezultira nespremnom majkom i nezrelim novorođenčetom. Nezrelo će novorođenče vjerojatnije pokazivati nezreo i neuređen uzorak sisanja-gutanja-disanja. Indukcija je traumatičnija za dijete, češće je povezana s ozljedama glave i mozga te izlaganjem djeteta narkoticima, što sve dovodi do lošije sposobnosti hranjenja. Osim toga, pojedini laktacijski stručnjaci smatraju da je nakon indukcije porođaja kod majke slabiji refleks otpuštanja mlijeka. Nakon induciranog porođaja češće dolazi do odvajanja majke i djeteta, a povećan je i rizik od žutice.

2. Većina lijekova koji se daju majci tijekom trudnoće ili pri porođaju stižu i do djeteta. Narkotici i anestetici snižavaju respiratornu funkciju novorođenčeta, čime narušavaju sposobnost novorođenčeta da koordinira sisanje, gutanje i disanje. Vrijeme poluraspada pojedinih narkotika mnogo je duže u djeteta nego u majke, što znači da lijekovi djeluju na dijete dugo nakon što ih majka izbaci iz svojeg organizma. Lijekovi upotrijebljeni pri epiduralnoj analgeziji smanjuju sposobnost novorođenčeta da se nosi s bolom jer inhibiraju majčine prirodne beta-endorfine tijekom porođaja, čime snižavaju razinu beta-endorfina u kolostrumu i majčinu mlijeku. Više je istraživanja pokazalo kako je dojenje utješno za dijete te kako je i samo mlijeko analgetik.

Kako navodi Carol Marie Sepkoski, nakon davanja određenih lijekova posljedice na novorođenčetu mogu biti vidljive i 30 dana. Istraživanja pokazuju da porođaj pod epiduralnom anestezijom ima negativan utjecaj na dojenje u prva 24 sata života novorođenčeta, iako nije dokazano da utječe na smanjenje pokušaja dojenja u prvom satu života djeteta.

3. Iako su istraživanja učinaka mehaničkih sila primijenjenih tijekom porođaja na sposobnosti sisanja, gutanja i disanja novorođenčeta ograničena, utvrđeno je da asimetrija bilo kojeg dijela djetetova tijela, osobito glave i vrata, pridonosi lošijem sisanju. Tako je vaginalni porođaj dovršen vakuumom jak pretkazatelj problema prilikom dojenja.

Za mehanizam sisanje-gutanje-disanje kod novorođenčeta potrebni su:

• 6 kranijalnih živaca,

• 22 kosti,

• 34 zgloba/hrskavice,

• 60 mišića.

Stoga nije čudno što mehaničke sile koje djeluju na dijete u porođaju mogu djelovati i na dojenje nakon porođaja.

4. Nema istraživanja koja opravdavaju odvajanje majke i djeteta, a upravo je to česta praksa. Odvajanje od djeteta, čak i radi bezazlenih postupaka poput vaganja i mjerenja, narušava djetetov odgovor sisanja. Odvajanje ometa dojenje jer djeca moraju biti fizički uz majku kako bi sisala. Tjelesna blizina majke i djeteta, posebice kontakt koža na kožu, dovodi do više pokušaja dojenja, bržeg odgovora majke na djetetove znakove gladi, normalnog obrasca sisanja, toplinske koregulacije, imunosne zaštite djeteta i još mnogo drugoga. Zaključci nekoliko istraživanja jesu da je češće sisanje u ranom razdoblju života preduvjet za uspostavu uspješnog dojenja.

5. Posljedice ostalih postupaka u porođaju Djeca kojoj su nakon porođaja aspiratorom čišćeni dišni putovi ili su bila intubirana, mogu pokazivati odbojnost prema oralnom hranjenju, što otežava dojenje. Pojedina su istraživanja pokazala da i kupanje novorođenčeta netom nakon porođaja ometa dojenje jer miris amnijske tekućine može potaknuti bebu na dojenje. Nakon carskog reza oporavak majke traje duže, teže je pronaći udoban položaj za dojenje te se pokazalo da nakon carskog reza mnoge majke imaju problema s ranom uspostavom laktacije – a sve to otežava dojenje. Mnogo je brži oporavak, a tako i dojenje, kod majki koje nemaju epiziotomiju nakon porođaja.

Za uspješno je dojenje potrebno:

• novorođenče mora biti sposobno i htjeti sisati,

• majka mora biti sposobna i htjeti dojiti svoje dijete,

• dojenje bi trebalo biti ugodno i za majku i za dijete,

• okolina mora podržavati dojenje.

Što sve može utjecati na dojenje ako se čini prije prvog podoja:

• razdvajanje majke i djeteta bez obzira na razlog,

• vaganje djeteta

• mjerenje djeteta,

• davanje vitamina K

• vađenje krvi i razne pretrage bez obzira na razlog

• utopljavanje novorođenčeta

• kupanje

• prvi pregled

• stavljanje identifikacijskog broja (osim ako se to ne obavi bez ometanja kontakta koža na kožu)

Ne postoje dokazi da bi se takvi postupci trebali izvoditi prije prvog podoja ako je riječ o zdravom novorođenčetu i fiziološkom porođaju.

Što kažu istraživanja

U Hrvatskoj je sve veći postotak žena koje se odlučuju na porođaj u vlastitom domu, no uzorak je još uvijek suviše malen da bi se mogli utvrditi pouzdani statistički podaci vezani uz dojenje. Istraživanje provedeno u Velikoj Britaniji govori da je postotak djece koja su dojena nakon kućnog porođaja 98 posto, dok je nacionalni postotak u isto vrijeme 25 posto.

Veliko istraživanje koje govori o sigurnosti prilikom kućnog porođaja provedeno u Sjevernoj Americi na uzorku od 5418 žena utvrdilo je da je šest tjedana nakon porođaja 95,8 posto žena dojilo nakon planirana kućnog porođaja. Prema podacima iz 2007. godine, postotak djece dojene do šest mjeseci nakon bolničkog porođaja u SAD je 36,2 posto, a isključivo dojenih do šest mjeseci 14,2 posto.

Istraživanja također pokazuju statistički bitno povećanje dojenja među ženama koje su na porođaju imale doulu. U Hrvatskoj također postoji trend sudjelovanja doula na porođaju i sve se više žena odlučuje za tu opciju.

Potrebno je smanjiti intervencije

Moguće je probleme najlakše svesti na minimum smanjivanjem intervencija u porođaju na najmanju moguću mjeru. Normalan porođaj obično vodi normalnom dojenju, a intervencije, više ili manje opravdane, mogu imati velik utjecaj na majku, dijete i tijek dojenja.

Anna Verwaal, koja je nedavno održala zanimljivo predavanje u Ljubljani, smatra – i to je potkrijepila nizom dokaza i istraživanja – da svaki čovjek na podsvjesnoj razini pamti razdoblje trudnoće i porođaja te da sve intervencije u tom periodu mogu imati utjecaj na njegov daljnji život.

Prema napucima SZO-a, intervencije se u porođaju ne smiju izvoditi rutinski i moraju biti opravdane. Svi podaci ukazuju na to da uspješnost uspostave dojenja ovisi o događajima u prvim danima života. Zdravo dijete stavljeno majci na prsa u kontaktu koža na kožu odmah nakon porođaja može dopuzati do dojke i početi sisati u razdoblju između prvih pet minuta i sat vremena. Neposredan i neprekidan kontakt koža na kožu toliko je ključan u uspostavi dojenja da se spominje i u koracima inicijative za bolnice prijatelje djece (BFHI).

Primalje i savjetnice za dojenje moraju pomoći ženi i naučiti je kako pravilno dojiti dijete, čak i nakon carskog reza, medikaliziranog ili induciranog porođaja. Moramo imati na umu psihičko stanje žene jer, ako nije doživjela porođaj onako kako je očekivala, može osjećati razočaranje, tugu ili krivnju. Povezanost s novorođenčetom pomoći će joj da negativne osjećaje pretvori u pozitivne te da ima vjeru u sebe i svoje tijelo, da može dojiti i adekvatno odgovarati na djetetove potrebe. Katkad je potrebno samo saslušati majku i na taj joj način pomoći da izbaci iz sebe negativno i krene iznova.

Rizici za dojenje - Prvo pravilo: NE ŠTETITI!

• Svi lijekovi koji se daju u porođaju utječu na majku i na dijete.

• Instrumenti i intervencije utječu na oboje.

• Rodilja mora biti aktivan sudionik svojeg porođaja i sudjelovati u donošenju odluka nakon što dobije adekvatne informacije.

• Omogućiti majci dojenje mora biti obveza.

• Sve druge tekućine koje novorođenče može dobiti nose potencijalni rizik.

• Sve druge naprave za hranjenje imaju moguće posljedice.

• Odvajanje majke i djeteta najveći je rizik.

• Dok većina rodilišta u Hrvatskoj nosi titulu “Prijatelji djece”, ne postoje rodilišta “Prijatelji majki”. No i u Europi je svega nekoliko rodilišta prijatelja majki.

Uvjeti koje rodilište mora zadovoljiti da bi dobilo tu titulu jesu mogućnost podrške partnera ili bilo koje druge osobe na porođaju, javno dostupna statistika, mogućnost izbora položaja u kojem će žena roditi (izbjegavajući ležanje na leđima) te mogućnost izbjegavanja sljedećih procedura: brijanja, klizme, otvaranja venskog puta, uskraćivanja obroka i tekućine, kontinuiranog nadzora djeteta putem kardiotokografije i prokidanja vodenjaka.

Osim navedenog, preporučeni su i rezultati koje rodilište mora zadovoljiti u smislu učestalosti primjene oksitocina, epiziotomije, carskog reza i vaginalnog porođaja nakon carskog reza.

• Osoblje se mora educirati o prirodnim metodama smanjenja bolova u porođaju, potiče se kontakt koža na kožu i rana uspostava dojenja. Rodilište mora imati i titulu “prijatelja djece”.

Barbara Finderle, primalja, IBCLC; predsjednica Hrvatske komore primalja

Foto: Thinkstock