odgovara-strucnjakinja-koje-boljke-su-najcesci-razlog-posjeta-otorinolaringologu

Upale uha, grla, krvarenje iz nosa ili laringitisi kao po pravilu započinju naglo, nenajavljeno, obično vikendom, na ljetovanju ili zimovanju i predstavljaju izvor frustracija i za roditelja i za dijete. A mladi roditelji nerijetko budu iznenađeni kada ih liječnici vrate iz ordinacije samo s uputom za čišćenjem nosića, snižavanjem temperature, unosom veće količine tekućine i praćenjem stanja djeteta. U Priručniku za roditelje pod nazivom Zajedno kroz dječju otorinolaringologiju, izv. prof. prim. dr. sc. Željka Roje odlučila je mladim roditeljima pomoći da prepoznaju kada je vrijeme za odlazak liječniku, a mi smo joj postavili neka pitanja koja nas možda sve najčešće muče.

1. Budući da je kod novorođenčeta prohodnost nosa vrlo važna, preporučujete li metodu vlaženja sluznice i ispiranja nosa fiziološkom otopinom svakodnevno ili ne? Ako da, zašto? Ako dijete nema nikakve probleme s nosićem, naravno da svakodnevno ispiranje i toaleta nosa nije nužna. Jedino ako ima začepljen nosić pa otežano siše, otežano diše i nemirno spava, nužno je poduzeti mjere koje će pomoći u uspostavljanju normalne funkcije sluznice nosa. Naime, sluznica nosa ima na površini sitne male trepetljike koje se moraju gibati u vlažnom mediju kako bi mogle obavljati funkciju čišćenja udahnutog zraka od mikro i makro čestica. Ako je sluznica suha, trepetljike se ne mogu pomicati i dolazi do zastoja sekreta u kojem se nakupljaju razne nečistoće, uključujući viruse i bakterije. Zato je jako važno vlažiti sluznicu, povremeno ispirati pod blagim tlakom jer je sekret nekad tako gust (ako je upalno promijenjen) da je potrebna i ta mehanička komponenta mlaza!

Zapravo, ne treba raditi ništa ako dijete nije sklono problemima s nosićem.

2. Jesu li općenito metode ispiranja nosa preporučljive ili ne? Narušava li se time prirodna zaštita sluznice, možda se ispiru i neke korisne bakterije koje nam pomažu u obnavljanju sluznice? U nosu ne postoje tzv. korisne bakterije, kao npr. u crijevima koje imaju probiotički učinak. U brisu nosa u svakog djeteta, posebno onih koji idu u jaslice ili vrtić, naći će se iste bakterije: H. influence, zlatni stafilokok, moraxella i pneumokok. To su primarno patogene bakterije, ali ako dijete nema simptome, nema povišenu temperaturu, loše opće stanje i slično, ne treba ih liječiti antibioticima. Važno je napomenuti holistički pristup: liječimo pacijenta u cjelini, a ne mikrobiološki nalaz. Kad bismo svu djecu koja u brisu imaju ove bakterije liječili antibioticima, cijela bi vrtićka populacija bila na antibioticima. Zato, dragi roditelji, bris nosa se ne radi prema preporukama hrvatskog i svjetskog mikrobiološkog društva više od 10 godina jer nema nikakvu terapijsku vrijednost. Nemojte se dati zaplesti u beskonačnu mrežu bris - antibiotik i liječiti zapravo zdravo dijete, čiji imunološki sustav uspješno odolijeva ranije navedenim bakterijama. One su 'sustanari' i nemaju nikakvu ni lošu ni dobru ulogu dok je imunitet održan.

3. Kada kažete u svojoj knjizi da kape i šalovi ne štite uho od upale, nego da ona dolazi iznutra, što točno mislite? Je li ista situacija ako dijete izađe van s mokrom ili poluosušenom kosom, ili ako je izloženo 'propuhu'? Kape i šalovi su odjevni predmeti kojima se utopljavamo i postiženo osjećaj ugode i sigurnosti pri izlasku na niske temperature. Ljudi ih obično doživljavaju kao branu ulasku bakterijama u uho, što je potpuno netočno. Stavljanje kape preko ušiju ima zadatak štititi vas od ozeblina, a nikako od upale uha! Normalno, ako promrznete, da ćete se lakše razboljeti, kao i kada nemate kaput ili čizme ili čarape! Kapa tu nije po ničemu posebna. Što se šala tiče, on može dobro poslužiti pri naglim promjenama temperature zraka (izlazak iz zagrijanih prostora u hladni zimski dan i sl.) kada ga stavljanjem preko nosa i usta koristite u sprečavanju ‘temperaturnih šokova’ za sluznicu, zbog čega ona postane prenadražena, počne vam curiti nos, svrbi vas nos i sl. ‘Šokirana’ sluznica je sklonija infekcijama pa u tom smislu šal doprinosi boljem lokalnom imunitetu. Mokra kosa ili popularni propuh djeluju u smislu pothlađivanja, kao što je ranije navedeno!

4. Ako djeca nisu alergična na pseću i mačju dlaku, o čemu je onda riječ? Najvažniji alergen u mačaka nastaje u slini. Osušena slina lijepi se na tapete, namještaj i zidove te ostaje u prostoru čak do 6 mjeseci nakon što mačka napusti kuću! U psa alergeni potječu iz sline, mokraće i kože.

5. Listajući vašu knjigu 'Zajedno kroz dječju otorinolaringologiju', naišla sam na pojam sekretorni otitis i na vaše zanimljive preporuke kako ga tretirati ljeti, dok je dijete na moru. Možete li prvo pojasniti što je sekretorni otitis? Djeca predškolske dobi najčešće imaju oslabljen sluh poradi sekretornog otitisa, tj. nakupljanja tekućine u šupljini srednjeg uha zbog dugotrajno loše funkcije E. cijevi. Tekućina je isprva vodenasta, ali kako vrijeme prolazi, postaje sve gušća, gelatinozna i onemogućava normalnu pokretljivost slušnih koščica i time je oslabljen prijenos zvuka u unutarnje uho. Ako takvo stanje potraje, oko slušnih koščica i zglobova dolazi do stvaranja priraslica i trajnog oštećenja lanca prijenosa zvučnog signala u srednjem uhu, a da dijete nikada nije imalo akutnu upalu srednjeg uha. Za razumijevanje nastanka ovog tipa upale ključna je uloga E. cijevi i blokade njene ventilacijske i drenažne funkcije. Najčešće se javlja u djece s velikim trećim krajnikom i u djece koja boluju od alergijskog rinitisa.

Sekretorni otitis je jedna od najčešćih dijagnoza u djece do 15 godina starosti. Predstavlja najčešći uzrok oštećenja sluha u predškolske djece. Učestalost se kreće od 15-40 % u djece predškolske dobi. Brojni su sinonimi pod kojima ga možete naći na internetu: katar srednjeg uha, tubotimpanalni katar, ‘glue ear’, ‘mucoid ear’, otitis media s efuzijom. Može zaostati nakon akutne upale srednjeg uha, ali može nastati tiho i polagano bez upozorenja u smislu upale, već samo dolazi do progresivnog oštećenja sluha.

Djeca s ovom dijagnozom imaju osjećaj u ušima jednak onome koji vi imate pri mijenjanju nadmorske visine, npr. pri polijetanju i slijetanju aviona.

Stoga, treba djelovati prije razvoja trajnih posljedica uspostavljanjem funkcije E. tube (operacija treće mandule, propuhivanje nosa, čišćenje nosa) ili zamjenom funkcije E. tube malim cjevčicama koje se postavljaju izvana na bubnjić. Kupanje i ronjenje su odlična prirodna terapija za prohodnost nosa i E.cijevi jer sluznica u hipertoničnoj morskoj vodi postaje sve tanja, prohodnost dišnih putova bolja, smanjuje se treći krajnik koji začepljuje otvor E.cijevi i tako jednostavno i lako postižemo cilj. Brojna djeca nakon ljeta više ne trebaju kirurški zahvat! Žvakanje žvake potiče otvaranje E. cijevi i tako doprinosi oslobađanju sekreta iz srednjeg uha. Samo razmislite što mi odrasli radimo kad ne možemo izjednačiti tlak u uhu. Forsirano izjednačavano pokusom po Valsalvi, zijevamo, žvačemo.... Eto, to isto preporučujemo i djeci. Dječja E. cijev je jako kratka i horizontalno položena i zato se brzo začepi i izgubi funkciju. I stoga je ovaj problem jako raširen.

6. Može li se po boji sekreta iz nosa zaključiti da je riječ o bakteriji? Proziran sekret iz nosa uvijek je znak ili virusne infekcije ili alergijskog rinitisa. Kada sekret postane koloriran, i to u žutoj boji, zelenoj, smećkastoj ili tingiran krvlju, znak je da se događa bakterijska kolonizacija koju ne treba liječiti antibioticima ako dijete nema općih znakova infekcije (povišena tj. temperatura, inapetencija, malaksalost i sl.). To je već ranije objašnjeno kad smo pričali o bakterijama u nosu!

7. Je li istina ili mit da krajnici zapravo štite organizam? Nepčane tonzile ('angine') i treći krajnik (treća mandula) dio su Waldeyerovog prstena koji funkcionira poput imunološkog stražara na mjestu ulaska mikroorganizama u naše tijelo. Radi se o nakupinama limfnog tkiva na križanju probavnog i dišnog puta i predstavlja 'klopku za mikrobe' koji ulaze u organizam zrakom i/ili hranom. Osnovni dijelovi prstena su: tzv. 'treći krajnik' (lat. vegetationes adenoideae) koji je neparan i nalazi se iza nosnih šupljina, nepčane tonzile (lat. tonsillae palatine) koje su parne i nalaze se u ždrijelu, tubarne tonzile (lat. tonsillae tubarie) koje su parne i nalaze se na ždrijelnom ušću Eustahijevih tuba, odmah uz treći krajnik i jezična tonzila (lat. tonsilla lingualis) koja je neparna i nalazi se na korijenu jezika. Iz ovog položaja razvidna je njihova obrambena uloga.

Međutim, kada postanu stalno žarište infekcije ili kada svojom veličinom ometaju normalno disanje i hranjenje djeteta, predstavljaju problem koji ugrožava zdravlje i kvalitetu života djeteta, što znači da je šteta veća od koristi. Dakle, nešto što je zamišljeno za 'dobro' postaje kontraproduktivno. I kada šteta nadilazi korist, tonzile se operiraju!

8. Mogu li se problemi s krajnicima povući u pubertetu, ili je to također mit? Veličina tonzila se mijenja ovisno o dobi i naslijeđu. Zbog toga je teško definirati njihovu normalnu veličinu i izgled. U prvih pet ili šest godina života nepčane tonzile se rapidno povećavaju, dosežući maksimalnu veličinu u pubertetu, kada mjere 20-25 mm u vertikalnom i 10-15 mm u poprečnom promjeru. Njihovo smanjivanje započinje nakon puberteta, tako da u starijoj životnoj dobi postoje samo ostatci tkiva unutar nepčanih lukova. Treći krajnik je najrazvijeniji u ranom djetinjstvu nakon čega se postepeno smanjuje ako nije bolestan i do puberteta nestaje. Međutim, ako se u trećem krajniku ponavljaju virusne ili bakterijske infekcije, može se dogoditi da zadrži svoju veličinu ili, dapače, još naraste te ga ponekad valja odstraniti i u kasnijoj životnoj dobi. Jezična tonzila najrazvijenija je u odrasloj dobi, poglavito ako je vrlo rano napravljena operacija trećeg krajnika i nepčanih tonzila.

Ovo su, naravno, idealne okolnosti, ali ako se uplete infekcija streptokokom u bilo kojoj životnoj dobi ili npr. mononukleoza, sve navedeno pada u vodu, tako da se indikacija za operaciju može postaviti u bilo kojoj životnoj dobi!

U RH postoje jasno definirane indikacije za operaciju tonzila i trećeg krajnika i objavljene su na stranicama našeg ORL društva prošle godine kojih bi se valjalo pridržavati, neovisno o dobi pacijenta.